Artikkel om et tverrfaglig prosjekt som ble gjennomført i 2015, som handlet om reduksjon av postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt.

av
Knud Johan Welde Knudsen
Fagsykepleier operasjonsavdelingen
SSHF Kristiansand
Leder NSFLOS Vest-Agder
September 2016

Bakgrunn
Valg av arbeidsmetode
Faktorer som skal være med i skjemaet og registreres
Diskusjon og konklusjon
Vedlegg

Bakgrunn

I september i år var jeg delegat på særdeles godt gjennomførte seminardager i Stavanger. Foreleserne var både leger og operasjonssykepleiere, og temaene interessante og lærerike. Vi hørte om ikke teknisk kompetanse, om tverrfaglig samarbeid, om kvalitetssikring i operasjonsstuen og BEST. Videre hørte vi om kompetanse med hensyn til smitteforebygging og om multiresistens og antibiotika. Alle disse faktorene spilte også inn da vi innledet et stort tverrfaglig samarbeid mellom operasjonsavdelingen, anestesipersonell, hygieneavdelingen og leger, sykepleiere og jordmødre fra føde/barsel. Temaet var reduksjon av forekomsten av postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt, elektive og øyeblikkelig hjelp. Vi benytter hastegradene akutt/umiddelbar, STAN (20 minutter) og elektivt inngrep.

Bakgrunnen for samarbeidet var tall fra Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) der tallene for foretaket lå for høyt i forhold til landsgjennomsnittet. Det ble etablert en styringsgruppe bestående av klinikksjef, fagdirektør og smittevernlege. Det ble bestemt at det skulle nedsettes arbeidsgrupper ved hvert av de tre sykehusene i foretaket, Kristiansand, Arendal og Flekkefjord. Arbeidsgruppene skulle være satt sammen slik:

• Leder Operasjonssykepleier
• Sekretær Hygienesykepleier
• Fagsykepleier operasjon
• Gyn seksjonsleder operasjon
• Anestesilege
• Anestesisykepleier
• Sykepleier (jordmor) fra sengepost
• Fagsykepleier gyn/føde/barsel
• Gynekolog(er)
• Aktuell smittevernkontakt

Mandatet gruppene ble gitt var:

• Kartlegge og beskrive infeksjonsproblematikken etter sectio.
• Beskrive forhold ved den enkelte pasient som har fått en infeksjon, herunder forhold ved pasientens helsetilstand.
• Beskrive preoperative forhold, eksempel antibiotikaprofylakse.
• Beskrive peroperative forhold, eksempel trafikk på stuen, sterilitet etc.
• Beskrive postoperative forhold, eksempelvis bandasjemateriale, sårstell osv.
• Identifisere og fortløpende innføre tiltak i forhold til å redusere antall infeksjoner.
• Bruke statistisk prosesskontroll som metode for å følge utviklingen i antall infeksjoner.

Gruppene skulle etableres innen utgangen av 2014 og starte arbeidet i januar -15. Evaluering og iverksetting av tiltak skal skje fortløpende og prosjektet skal i første omgang vare i et år. I januar 2016 evalueres det for eventuell videreføring. Det understrekes at dette er et kvalitetsprosjekt og ikke forskningsprosjekt, noe som gir oss mulighet til å se på en rekke faktorer samtidig. Det må understrekes at det i perioden før prosjektet ble igangsatt hadde vært et stort ombyggingsprosjekt som involverte en betydelig del av operasjonsavdelingen og medførte midlertidige løsninger for akutt sectio.

Gå til starten av artikkelen

Valg av arbeidsmetode

Det var enighet om å lage et skjema hvor vi kan plotte inn svar ved avkryssing. Skjemaet skal følge pasienten gjennom hele innleggelsesforløpet og 30 dager etter hjemreise. Det medførte at barsel, anestesi, operasjon og PO førte hver sine deler av skjemaet og gav det videre til neste.

Sørlandet Sykehus Kristiansand (SSK) har cirka 300 sectio per år. Dette er ikke flere enn at vår undersøkelse lot seg håndtere manuelt. Det betyr at skjemaene ble samlet inn og resultatene skrevet inn i Excel dokumenter en etter en. Etter avtale med styringsgruppen ble det da bestemt og ikke bruke statistisk prosesskontroll.

Operasjonsavdelingen la fram et forslag til diskusjon. Det blir viktig at alle i gruppen tar skjemaet med inn i sin enhet for å finne de riktige parameterne for registrering. 

Se registreringssskjemaet!

Gå til starten av artikkelen

Faktorer som skal være med i skjemaet og registreres

• Antibiotikaprofylakse. Preparat, dose og tidspunkt for administrering skal standardiseres. Kvinneklinikken (KKL) skal tydeliggjøre rutiner slik at anestesi har klare regler.
• ASA-klassifisering og “trygg kirurgi” sitt spørsmål om diabetes skal føres.
• BMI. En viktig faktor for sårinfeksjon og etter diskusjon avgjøres det at det er på innleggelsestidspunkt BMI skal måles.
• Hårfjerning. Etter anbefaling fra andre sykehus (Haukeland og Bærum) anbefales det nå at det ikke foretas hårfjerning med høvel senere enn 6 uker før termin. Denne informasjon sendes ut til alle med planlagt fødsel ved SSK. Hårfjerning før keisersnitt skal skje med klipper på avdelingen umiddelbart før inngrepet.
• Trafikk på operasjonsstuen. Dette er populære inngrep og mange har lyst til å være med. Det skal begrenses i størst mulig grad og selv med kun en fra hver yrkesgruppe er det i grenseland for hva som kan aksepteres hygienisk.
• Pre- og perioperativ aseptikk. Fokus på arbeidsteknikk og bekledning. Fagsykepleier operasjon kjørte undervisningsopplegg med samtlige jordmødre og barnepleiere som er involvert i keisersnitt. Dette omhandlet hånddesinfeksjon, bekledning og bevegelse i det sterile felt. Vi sluttet med skråpute og tipper heller bordet mot venstre. Urinkateter skal om mulig legges inn på avdelingen (renhetsgrad 1).
• Forløsningsmetode. KKL utarbeider standard for forløsing som alle kirurgene skal bruke. Det samme gjelder valg av suturer.
• Renhetsgrad i operasjonsfeltet. Vedlagt rapporten er den oversikten som brukes når vi skal definere renhetsgrad. Kortversjonen er; grad 1 ukomplisert elektivt snitt før fostervann har gått med innlagt urinkateter fra avdelingen. Grad 2 er sectio under pågående fødsel, grad 3 akutt keisersnitt med svikt i aseptiske rutiner og grad 4 med kjent infeksjon i uterinhulen og misfarget fostervann.
• Operasjonssykepleierne registrerte om dekkingen hadde holdt tett under hele inngrepet.
• Rectal administrasjon av medikamenter (Cytotek) skal ikke lenger skje peroperativt, men postoperativt.
• Registrering av peroperativ blødning. Vi registrerer estimert blødning der parameterne <500ml og >1000 ml er viktige.
• Temperatur. Forskning er klar og signifikant på sammenhengen mellom hypotermi og postoperative sårinfeksjoner (POSI). Viktige parametere her vil være temperaturer <36 og >38°. En lang diskusjon på metode for temperaturmåling endte med at vi bruker digitalt øretermometer.
• Bandasjering. KKL er opptatt av at bandasjen skal være gjennomsiktig og ikke som den som ligger i prosedyrepakken fra HSØ. Vi velger Post Op Opsite Visible.
• 30 dagers status. Pasienten får skjemaet med hjem og oppfordres til å returnere dette 30 dager PO.

Gå til starten av artikkelen

Diskusjon og konklusjon.

Samarbeidet mellom anestesi, operasjon og føde/barsel har lenge vært preget at det er litt strukturløst og at vi ikke kjenner hverandres funksjoner godt nok. Dette ble ytterligere avdekket ved gjennomføringen av prosjektet og registreringen i skjemaene som fulgte pasientene. Det resulterte blant annet i at vi gjennomførte en omfattende øvelse i vårt nye simuleringssenter. Den gikk over flere dager og involverte personell fra ambulansetjenesten, akuttmottak, gyn/føde/barsel, klinisk kjemisk, anestesi og operasjonsavdeling. Vi brukte “levende” markører og fulgte den gravide fra melding til ambulanse til barnet var forløst pr. akutt snitt. Øvelsen inkluderte introduksjon, gjennomføring og evaluering (ca.90 minutter) og hadde stort læringsutbytte for alle involverte. En snedig sekk på magen som var “gravid” med foster og placenta gjorde øvelsen så realistisk som det kan forventes.

Vi fikk satt retningslinjer for hvordan og når STAN og akutt sectio skulle meldes og det presiseres at det ikke er nødvendig å ringe på forhånd ved hastegrad STAN. Vi diskuterte også grundig muligheten for at hastegraden kan endres begge veier når som helst i forløpet.

Gjennom året 2015 hadde vi oppfølgingsmøter i prosjektgruppen ca hver 3. måned og vi kunne raskt erfare at prosjektet fikk gode resultater. Vi vet jo at prosjekter i seg selv ofte gir resultater og registreringsskjemaet ble etter hvert ført etter forutsetningene. Vi opplever at personalet fra føden oppfører seg mye bedre i det sterile miljøet og beskjeder og forordninger gis klart og tydelig. Vi har høyere fokus på hypotermi og prøver å redusere antall personer inn på stuen til et minimum. Vi gjentar at kommunikasjonen mellom føden og operasjon/anestesi må bedres og etter hvert kommer dette seg betydelig.

Våren 2015 er vi på plass i helt nye lokaler, vi har flere keisersnitt en vanlig og vi får god øvelse i å gjennomføre prosjektet. Per 1. mai hadde vi ingen postoperative sårinfeksjoner (!) og kun en pasient ble registrert som intensivpasient, sannsynligvis pga høy BMI.

Rapporten fra prosjektet ble sendt til aktuelle personer og avdelinger 30.03 2016. I prosjektperioden året 2015 ble det registrert 334 keisersnitt, hvorav 142 (42,5 %) var elektive, 117 (35 %) var STAN og 72 (21,5 %) var akutt hastegrad. I perioden ble det registrert 14 pasienter med ulik grad av POSI, 4,2 % av pasientene. I NOIS rapporten fra 2005-2007 var det ved vårt sykehus registrert 8,7 % sårinfeksjoner hvorav 19 % var klassifisert som dype.

Tallmaterialet er for lite til å trekke klare konklusjoner men vi satte antall pasienter med sårinfeksjon opp mot risikofaktorene i prosjektet. Av de 14 pasientene var det 3 elektive, 7 STAN og 4 akutte keisersnitt. Av POSI pasientene hadde 4 foretatt hårfjerning før innleggelse, 6 pasienter var klassifisert i renhetsgrad 1, og 7 hadde tett dekkingsmateriale ved operasjons slutt. 50 % av infeksjonene var registrert før hjemreise.

Alt i alt hadde vi gode resultater mht postoperative sårinfeksjoner. En reduksjon fra 8,7 til 4,2 % er en betydelig forbedring. Prosjektet har medført endrede rutiner på administrering av medikamenter peroperativt og standardisering av operasjonsmetode og suturvalg. Valg og administrasjon av antibiotikaprofylakse er også standardisert og dokumentert i prosedyreverk. Videre er det blitt høyere fokus på antall personer til stede på stuen og bevegelse i det sterile felt. Hygienesykepleier og personalet på barselavdelingen har utarbeidet nye rutiner for kontroll og stell av operasjonssår.

Meget gledelig var det også at samarbeidet mellom avdelingene har bedret seg i så stor grad. Møtevirksomheten, undervisningen og øvelsene på simuleringssenteret har vært fruktbare og “kompis”-faktoren oss i mellom har blitt bedre. Det at barnepleiere, spesialsykepleiere, jordmødre, gynekologer, anestesileger og hygienesykepleiere så intenst har arbeidet mot et felles mål har vært en glede å være med på.

Vi avslutter prosjektet ved inngangen til 2016 og satser alt på at de gode resultatene skal fortsette i tiden fremover. Kun Vårherre og NOIS kan gi svaret på det.

Gå til starten av artikkelen

Se registreringsskjema for prosjektet!

Se oversikt over definisjonene for renhetsgrad brukt i prosjektet!